در حالی كه سایر نقاط بدن حفاظت بهتری دارد. در واقع صورت هدف نزدیكی برای صدمات می باشد (1). صدمات وارده به صورت میتواند قسمتهای مختلف آناتومیك از جمله اعصاب حسی و حركتی، غده های پاروتید و ساب مندیبولر و مجاری مربوطه، پلكها و چشم, سیستم اشكی و نیز لب و بینی و گوش را تحت تأثیر قرار دهد (2). اصولاً زخمهای صورت به درمانی سریع و دقیق نیاز دارند؛ چرا كه در این صورت انهدام و ضایع شدن نسجی به حداقل میرسد و دیگر این كه احتمال بروز عفونت، اسكار, انقباض زخم و Tatoo كاهش می یابد (3). خصوصیات منحصر به فرد این نسوج از نظر آناتومیكی موجب تسهیل در بستن اولیه زخمها شده است؛ از جمله پرخونی زیاد و در نتیجه كم شدن احتمال عفونت (4). از نظر تاریخچه, بستن زخمها با ظهور علم پزشكی همزمان است و به هزاران سال قبل از میلاد مسیح بر میگردد. تا زمان بقراط زخمها را عمدتاً به روش ثانویه یاSecondary Intension درمان میشده و بستن زود هنگام زخمها (First Intension) توسط بقراط شروع شده است. وی زخمها را تازه میكرد و میدوخت. كاربرد درنها از قرن چهارم شروع شد (5). در قرن نهم در علم تراماتولوژی زخمها تحولی ایجاد شد كه تقریباً روشهای اتخاذشده به روشهای امروزی نزدیك بود. در این میان نام ابوعلی سینا، رازی و علی عباس اهوازی در تاریخچه تراماتولوژی در مراجع امروزی و معتبر غربی به چشم میخورد؛ به طوری كه تا قرن یازدهم كه اولین دانشكده پزشكی در شهر سالرنوی ایتالیا تأسیس شد, این روشها معتبر بود و تا قرن سیزدهم در دانشكدههای پزشكی اروپا سرفصلهای تراماتولوژی قانون ابن سینا تدریس میشد (1). انواع زخمها و درمان آنها به طور كلی زخمها به دو گروه عمده زخمهای برشی و تمیز و نیز زخمهای آلوده و Avulsive و در یك تقسیمبندی جزئیتر به شش گروه عمده زیر تقسیم شدهاند كه درمان هر یك نیز به اختصار شرح داده میشود (1): 1- Abrasion: ابتدا ذكر این نكته ضروری است كه ممكن است در اثر ضربههای Blunt, اكیموز و هماتوم بدون ایجاد زخم سطحی ایجاد شود. اكیموزها درمان خاصی ندارند ولی چنانچه هماتوم در زیر پوست وجود داشته باشد, علت آن باید بررسی و كنترل شود. Abrasion به دو صورت سطحی و عمقی ایجاد میشود. درمان نوع اول (مانند سوختگی درجه یك), شامل پانسمان و تعویض روزانه آن و پماد آنتیبیوتیك است. در واقع این ضایعه محدود به قسمت سطحی درم است. نوع دوم عمیقتر است و به دبریدمان و گاهی پیوند پوستی نیاز دارد (6). 2- Contusion: در واقع لهشدگی نسج است كه ممكن است منجر به هماتوم شود. بیشتر در اثر ترومای Blunt ایجاد میشود و سادهترین نوع آن اكیموز سطحی است. در صورت خفیفبودن هماتوم, میتوان آن را با سرنگ آسپیره كرد و چنانچه وسیع و پیشرونده باشد، باید به طریق باز درمان شود. 3- Laceration: ممكن است به صورت Sharp و یا همراه با لهشدگی لبهها باشد. زخم اكسپلور و دبرید شده و در لایههای مختلف دوخته میشود. 4- Avulsion: به زخمهای با تخریب زیاد اطلاق میشود كه بیشتر ناشی از اصابت پرتابههای شتابدار میباشد و بیشترین موضوع این مقاله را به خود اختصاص داده است. این نوع زخمها را در سر و صورت به طور اولیه میتوان حتی همراه فلپها و Undermine لبهها دوخت (7)؛ چنانچه این نوع زخمها دارای آلودگی زیاد باشند و یا مسأله Triage مطرح باشد و یا 48 ساعت یا بیشتر از زمان وقوع آنها گذشته باشد, بهتر است به صورت ثانویه و همراه با استفاده از درن درمان شوند. اصولاً درمان زخمهای ناحیه اینفراتمپورال و رترومندیبولر و از سطح مندیبلی به پایین به درن نیاز دارند (8). اصول دبریدیمان: تمام اجسام خارجی با استفاده از برسهای پلاستیكی و سر بیستوری نمره 11 خارج میشوند و جهت جلوگیری از Tatoo گاهی برای حلكردن موادی از قبیل قیر، آسفالت، گیریس و غیره, حلالهای نفتی مورد نیاز میباشد؛ در صورت نیاز به تزریق لیدوكائین, از غلظت 1% و در صورت وسعت زیاد از غلظت 5/0% استفاده میشود و در پایه فلپها نباید آدرنالین تزریق شود. مایعات مورد استفاده به ترتیب شامل سرم فیزیولوژی، آب اكسیژنه و در صورت نیاز حلالها و سپس بتادبن می باشد (4). 5- گاز گرفتگی (Bites): دهان سگ و انسان (بخصوص انسان) بسیار آلوده میباشد و زخمهای بسیار آلودهای ایجاد میكند. ابتدا باید زخمها را با حجم زیاد سرم فیزیولوژی شستشو داد. سابقاً این زخمها را به طور اولیه نمیبستند ولی امروزه به دلیل وجود آنتیبیوتیكهای قوی به طور اولیه بسته میشود و آنتیبیوتیك با دوز بالا تجویز میشود (9). آسیبهای وارده بر ارگانهای اختصاصی 1- غده پاروتید در مورد آسیبهای غده پاروتید اقدام ویژهای مورد نیاز نیست و دبریدمان و دوختن دقیق فاسیا و زخم كفایت میكند. گاهی برداشتن لب سطحی لازم میشود. داروهای سیالوگوگ و گاهی رادیوتراپی ضروری است. در صورت ایجاد فیستول، احتمال بهبود آن حتی پس از چند ماه وجود دارد و در صورت بروز سیالوسل و كیستهای بزاقی تخلیه و پانسمان فشاری انجام میشود و در نهایت بستن ولیگاتور مجرا یكی از راههایی است كه به آتروفی غده منجر میشود و بندرت در صورت ناقرینگی ایجاد میكند. 2- مجرای استنسون این مجرا در امتداد خطی است كه از تراگوس به وسط لب بالا متصل میشود و محل تخلیه آن به دهان در یكسوم میانی این خط فرضی واقع است. در صورت ایجاد صدمه ابتدا باید زخم را جستجو و مجرا را پیدا كرد و سپس ترمیم نمود. بهتر است یك كاتتر وریدی از داخل دهان وارد كرد تا راهنمای مسیر مجرا باشد و در صورت تخریب زیاد باقیمانده مجرا در دو طرف را به دور آن دوخت (قسمت پروگزیمال و دیستال) و 10 تا 14 روز بعد آن را برداشت. در صورت تخریب مخاط میتوان كاتتر را از محل دیگری خارج و فیستول جدیدی ایجاد كرد. برای یافتن مجرا میتوان 5/0 میلیلیتر بلودومتیل از طریق دهان به داخل آن تزریق كرد. 3- غده ساب مندیبولر غده ساب مندیبولر و مجرای آن كمتر صدمه میبیند و در صورت صدمه در حد متوسط و زیاد بهتر است آن را به طور كلی خارج كرد و یا مجرای آن را لیگاتور كرد. 4- اعصاب حسی گریتر اریكولار، سوپرا اربیتال و اینفراوربیتال، سوپر اتروكلئار، اینفراتروكلئار و منتال از جمله اعصاب مهمی هستند كه ممكن است صدمه ببینند. قبل از تزریق داروی بیحسی موضعی بهتر است وضعیت عصب را امتحان كرد و محل آسیب را مشخص و سپس ترمیم نمود. 5- عصب فاسیال قبل از انجام بیحسی موضعی لازم است عصب فاسیال امتحان شود (به دلیل فلج موقتی ناشی از تزریق). قطع كامل (Transection) عصب فاسیال بیشتر در ناحیه گانگلیون جنیكولی است. در شكستگی تمپورال كه در بیشتر موارد بیمار بیهوش است, میتوان از طریق تحریك دردناك عصب را امتحان كرد. تمام شاخههای پروگزیمال نسبت به خطی كه از كانتوس خارجی به پایین بطور عمود خارج میشود, باید ترمیم شود و جلوتر از آن ترمیم لازم ندارد. ترمیم به روش اینترافاسیكولر یا ساده انجام میشود. اگر زخم تمیز باشد با میكروسكوپ و نایلون 9.0 یا 10.0 به صورت اپینورال دوخته میشود. برای ترمیم فاصلههای (Gap) كمتر از 10 سانتیمتر از عصب گریتر اریكولار و برای بیشتر از آن از سورال استفاده میشود. بستن اولیه 75% موفقیت دارد و طی 6 تا 18 ماه فانكشن اعاده میشود. در صورتی كه به علت آلوده بودن زخم نتوان از پیوند استفاده كرد, انتهای عصب در دو طرف با بخیه غیر قابل جذب لیگاتور میشود. 6- چشم، پلك و ابرو چنانچه در پلك پارگی وجود داشته باشد, جهت جلوگیری ازخشك شدن چشم (Dry Eye) باید سریعاً به روش پنتاگونال یا هر روش مناسبی بسته شود. پارگی پلك یك علامت هشداردهنده برای احتمال وجود صدمات گلوب و قرنیه است. صدماتی از قبیل Hyphema، پارگی قرنیه و گلوب به درمانی سریع نیاز دارند. وجود چربی در زخم یا تخریب عضلات خارج چشمی راهنمای خوبی جهت صدمات گلوب است. مشاوره افتالمولوژی باید انجام شود و در غیر این صورت بینایی با تستهای اورژانس افتالموسكوپیك (نظیر تست فلوئورسئیسن یاSlight-light) كنترل شود. 7- سیستم اشكی این سیستم در شكستگی نازو اربیتال یا صدمه به ناحیه مدیال كنتوس صدمه میبیند. در صدمات اتومیبل شایع است كه میتواند به صورت اپیفورا، داكروسیستیت عود كننده یا پیوسل خود را نشان دهد كه در صورت اخیر درمانهایDCR یا CDCR مورد نیاز است. اگر كانالیكولها صدمه دیده باشند, ممكن است تا 6 ماه به درمان با تیوپ جواب دهد. در كوتاه مدت درمانهای فوق عجولانه به نظر میرسد. در بیشتر موارد اپیفورا خودبهخود بهبود مییابد. 8- بینی در خصوص بینی تشخیص سریع هماتوم سپتوم به منظور تخلیه و گذاشتن مش بسیار مهم است؛ در غیر این صورت ممكن است منجر به نكروز سپتوم شود. بازسازی ثانویه بینی مشكل است و بنابراین بستن صحیح و سریع زخمهای این ناحیه به صورت اولیه بسیار حائز اهمیت میباشد. 9- گوش در مورد بستن زخمهای لاله گوش بخیه زیاد و محكم غضروف لازم نیست و ممكن است باعث نكروز شود. بستن زخمهای گوش نیز به طور اولیه ضروری است؛ در غیر این صورت اسكارهای گل كلمی بدشكل ایجاد میشود. در صورت محكمبودن پانسمان و فشار زیاد, كوندریت ایجاد میشود؛ در صورت صدمهدیدن مجرای گوش, از مش آنتیبیوتیك استفاده میشود تا تنگی مجرا ایجاد نشود. 10- لب مطلب حائز اهمیت در زخمهای لب دوختن عضلات به طور دقیق و نیز دوختن صحیح ورمیلیون در جای خود میباشد. در صورت انهدام لب، میتوان لب بالا را با Abbe Flap بازسازی كرد و در لب پایین میتوان تا یكسوم انهدام را به طور اولیه درمان كرد. 11- اسكالپ (پوست سر) در دبریدمان پوست اسكالپ هماتومهای سابگالئال و صدمات مخفی زیرین از جمله شكستگی استخوان و جسم خارجی باید مورد نظر باشد. در پیشانی درگیری سینوسهای فرونتال را باید كنترل كرد و از این راه, احتمال بروز خطر را كاهش داد. مسأله مهم دیگر آناتومی خاص این ناحیه است كه میتواند باعث خونریزیهای شدید شود؛ به همین دلیل باید سریعاً دوخته شود. روش بررسی این مطالعه بر روی تعداد 28 بیمار مبتلا به زخمهای انفجاری (Evulsive) انجام شد. همه بیماران مذكر بودند و میانه سنی آنها 18 سال بود. زخمهای مورد نظر همراه با مشخصات جدول شماره 1 همگی در طی 48 ساعت اول بعد از وقوع حادثه مورد عمل جراحی به روش Early Primary Closure قرار گرفتند. دبریدمان زخمها با استفاده محلولهای آنتیسپتیك (عمدتاً سرم فیزیولوژی و بتادین) و جستجوی دقیق و وسیع انجام گرفت. در مواردی كه انهدام استخوانها نیز وجود داشت, در صورت عدم لهشدگی زیاد, استخوان در محل حفظ و ثابت (Fix) شد و جهت برقراری تغذیه كافی از لوله معده (NG Tube) استفاده شد؛ همچنین در موارد استفاده از آرچبار به بیماران به طور یكسان, بهداشت دهان و دندان آموزش داده شد. بیماران 7 تا 15 روز (برحسب موارد و بر اساس جدول) مورد پیگیری قرار گرفتند. نتایج دو پدیده مهم بازشدگی و عفونت زخمها در جدول شماره 2 ثبت شده است. نوع و میزان آسیبهای وارده در جدول شماره 1 ذكر شده است. جدول شماره 1- میزان وقوع آسیبهای همراه و اقدامهای انجام شده صدمات و اقدامات انجام شده تعداد بیماران از بین رفتن نسج نرم (اندرماین) 25 از بین رفتن نسج نرم (فلپ ناحیهای) 3 شكستگیهای استخوانی (فیكساسیون) 17 انهدام و درگیری اعصاب موتور(ترمیم همزمان) 2 انهدام و درگیری كانال پاروتید(ترمیم همزمان) 1 انهدام و درگیری غدد بزاقی اصلی (رزكسیون) 2 جدول شماره 2- میزان وقوع عفونت و بازشدگی زخمها بر اساس روزهای پیگیری زمان پیگیری (روز) تعداد بیمار میانگین سنی عفونت و بازشدگی زخم 5 11 5/17 1 7 9 18 1 15 8 18 2 بحث و نتیجهگیری نسوج ناحیه دهان و فك و صورت بر خلاف سایر اندامها از تغذیه عروقی بسیار خوبی برخوردار میباشد و اصولاً زخمهای این ناحیه كمتر در معرض عفونت قرار دارند. مسأله بستن زود هنگام زخمهای این ناحیه (Early Primary Closure) مسأله تازهای نیست و به جنگ جهانی دوم بر میگردد (7). آنچه كه این بررسی را تا حدودی از مطالعات قبلی متمایز میكند, این است كه عمده بیماران جوان بودند و طی حداكثر 48 ساعت (عمدتاً 24 ساعت) پس از وقوع حادثه تحت عمل جراحی قرار گرفتند؛ بدین صورت كه تعدادی از جراحان دهان و فك و صورت در طول سه سال (از سالهای 1365تا 1368) در نزدیكترین محل (Base Hospital) وقوع حادثه (مناطق جنگی) مستقر شدند و عمل جراحی را انجام دادند. لازم به توضیح است كه به دلیل مشكلاتی كه برای پیگیری این افراد وجود داشت, موفق به كنترل مجدد 28 مورد در طی سه سال شدیم. آمارهای قابل اعتماد عمدتاً عفونت ناشی از بستن این نوع زخمها را بیش از 25% گزارش كردهاند (10,4,3). در این مطالعه مجموع عفونت و بازشدگی حدود 3/14% بود. با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه به نظر میرسد درمان جراحی سریع زخمهای صورت باعث كاهش موارد عفونت بعدی میشود و به روشهای بازسازی ثانویه كه مشكل و پرهزینه میباشند نیز كمتر نیاز خواهد بود؛ ضمن این كه نتایج فانكشنال و زیبایی نیز به نحو بهتری حاصل خواهد شد. منابع: 1- Peterson JL. Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: Lippincott; 1992: 267-509. 2- Nakhgranty KB. Facial trauma in motor vehicle accidents. Am J Emerg Med 1994 Mar; 12(2): 160-63. 3- Topazian RG, Morton G. Oral and Maxillofacial Infection. Canada: Saunders 1992: 254-72. 4- Row W. Maxillofacial Injuries.London: Churchill- Livingston; 1994: 665-1027. 5- Frikle DR. Comparison of the diagnostic method used in maxillofacial trauma. Plast Rrconstr Surg 1985 Jun; 75(1): 32-41. 6- Charles C. Alling III and OSBON. Maxillo Facial Trauma 1998, 137-64. 7- Fonseca W. Oral and Maxillo Facial Trama. Philadelphia: Saunders: 1991: 677-702. 8- Dolin J, Scalca T. The management of gunshot wounds to the face. J Trauma 1992 Oct; 33(4): 508-14. 9- Karoon A. Primary reconstruction of major human bite wounds of the face. Plast Reconstr Surg 1992 Sep; 394-397. 10- Yahalom R, Givol N, Taicher S. Very-low-velocity gunshot wound to the facial structures: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1994 Apr; 52(4): 411-13. دكتر حسن حسینی تودشكی | استادیار گروه آموزشی جراحی دهان و فك و صورت دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی, درمانی تهران | |