هپاتیت یك بیماری التهابی كبدی با گستردگی وسیع جهانی است. یكی از عوامل مهم هپاتیتهای ویروسی، هپاتیت B است. اهمیت هپاتیت B شیوع بالای این بیماری و همچنین عوارض مهم كبدی و خارج كبدی است. اصلیترین راه پیشگیری از آلودگی به ویروس هپاتیت B واكسیناسیون علیه این بیماری است. به همین سبب هر ساله برنامه واكسیناسیون علیه این بیماری در كشور اجرا میشود كه مرحله اول و دوم برای گروه سنی متولدان سال 1368 و 1369 با موفقیت اجرا شد. هماكنون مرحله سوم برای متولدان سال 1370 اجرا میشود.
هپاتیت یك واژه كلی به معنای التهاب كبد است. كبد میتواند به دنبال عفونت، اختلال ایمنی، مواجهه با الكل، بعضی داروها یا سموم دچار التهاب شود. هپاتیتB به دنبال عفونت با ویروس هپاتیتHBV) B) ایجاد میشود. عفونت با هپاتیتB دو مرحله حاد و مزمن دارد. در مرحله حاد هپاتیت به مدت كوتاهی بعد از مواجهه با ویروس ایجاد میشود. گروه كوچكی از افراد دچار حالت شدید و خطرناكی از عفونت حاد به نام هپاتیت برقآسا میشوند كه حتی ممكن است منجر به مرگ شود. عفونت مزمن، عفونتی است كه بیش از 6 ماه به طول میانجامد. وقتی عفونت مزمن شود، ممكن است هیچ وقت به طور كامل درمان نشود. فقط حدود 10 5 درصد از بزرگسالانی كه به هپاتیتB دچار میشوند بیماریشان مزمن میشود؛ به این افراد حاملین مزمن گفته میشود. حدود دوسوم این افراد خودشان بیمار نمیشوند، اما میتوانند بیماری را به افراد دیگر منتقل كنند. یك سوم باقیمانده خود دچار بیماری میشوند كه میتواند بسیار مهلك باشد. هپاتیتB شایعترین و مهمترین بیماری كبد در جهان است. حدود 350 میلیون انسان در جهان حامل مزمن ویروس هپاتیت B هستند كه از این تعداد بیش از 250 هزار نفر سالانه به علت بیماری كبدی میمیرند.
به طور كلی ویروس هپاتیت B یك DNA ویروس با ژنوم بسیار فشرده است و اندازهای كوچك دارد. همانندسازی این ویروس در كبد انجام میگیرد. گونههای این ویروس شامل 8 زیرگونه و 7ژنوتیپ (A-G) هستند. ژنوتیپهایA در آمریكا و اروپا شایعتر و ژنوتیپهای BوC در آسیا شایعتر هستند. ژنوتیپB نسبت بهC با بیماری كبدی با سیر آهستهتر و احتمال بروز كمتر و دیرتر سرطان سلول كبدی همراه است.
راههایی كه بیماری را انتقال میدهد
آنتیژن سطحی هپاتیت )HBSAg( B در خون و همه مایعات بدن اشخاص آلوده از جمله بزاق، اشك، مایع منی، مایع مغزی نخاعی، مایع آلیت شكم، مایع مفصلی، شیره معده، ادرار و بندرت مدفوع دیده میشود. در صورتی كه هر كدام از انواع مایعات بدن فرد آلوده در مجاورت پوست یا مخاط آسیب دیده فرد سالم قرار گیرد، ویروس از فرد آلوده به فرد سالم منتقل میشود. بلع دهانی ویروس یك راه بالقوه، ولی انتقال ویروس از این طریق بسیار ضعیف است. دو راه غیر پوستی انتقال ویروس كه تاثیر بیشتری دارند عبارتند از تماس جنسی و انتقال هنگام زایمان. انتقال هپاتیت B هنگام زایمان غالبا در نوزادانی رخ میدهد كه از مادران ناقل آنتیژن سطحی ویروس هپاتیت B به دنیا آمده یا از مادرانی كه در 3 ماهه سوم حاملگی یا اوایل دوره بعد از زایمان به هپاتیت B مبتلا شدهاند. مهمترین سبب پایداری عفونت هپاتیت B در كشورهای در حال توسعه و خاور دور انتقال زایمانی است. افراد دیگری كه شیوع عفونت در آنها بالاست عبارتند از: همسران افراد مبتلا به هپاتیت حاد، افراد بیبند و بار از نظر جنسی (بخصوص مردان همجنسباز)، كارمندان پزشكی كه با خون در تماس هستند، افرادی كه محتاج به تزریق خون مكرر هستند، كاركنان و ساكنان آسایشگاههای عقبماندگان ذهنی، زندانیها، بیماران كلیوی مزمن تحت دیالیز و معتادان به مواد تزریقی. البته در بعضی مواقع علت آلودگی ناشناخته است. هر چه سن ابتلا به هپاتیتB پایینتر باشه، احتمال مزمن شدن آن بیشتر است به طوری كه خطر درمان در نوزادانی كه در بدو تولد مبتلا میشوند 90 درصد و در كسانی كه در بزرگسالی مبتلا شدهاند 10 5 درصد است. این فعالیتهای موجب انتقال هپاتیت نمیشوند؛ سرفه یا عطسه، در آغوش گرفتن، دست دادن، شیردهی، خوردن غذا یا آب.
علائم ابتلا به بیماری
نیمی از افراد مبتلا به این ویروس هیچ علائمی از خود بروز نمیدهند. در بقیه افراد علائم ظرف 180 30 روز از تماس با ویروس ظاهر میشوند. علائم این بیماری شبیه آنفلوآنزاست و بیشتر افراد فكر میكنند به آنفلوآنزا مبتلا شدهاند نه هپاتیت. B این علائم عبارتند از: كاهش اشتها، احساس خستگی، تهوع و استفراغ، خارش تمام بدن، درد كبد (در سمت راست شكم و زیر لبه دندهها)، زردی، تیرگی ادرار (ادرار به رنگ چای یا نوشابه میشود) و رنگپریده بودن مدفوع. هپاتیت برقآسا غیرمعمول است و یك نوع شدید از هپاتیت حاد است كه اگر بلافاصله درمان نشود، باعث مرگ میگردد. علائم این بیماری كه بسیار ناگهانی بروز میكنند عبارت است از: خوابآلودگی، گیجی، توهم، خستگی همراه با غش كردن ناگهانی، زردی و برآمده شدن شكم.
زمان مراجعه به پزشك
در صورت مشاهده هر یك از علائم زیر به پزشك مراجعه كنید:
تهوع و استفراغ بدون علتی كه بیش از 2 روز طول كشیده است. اگر دیدید رنگ پوست یا چشمتان زرد شده، اگر رنگ ادرارتان تیره شده است یا در صورتی كه احساس درد شكم میكنید و علت آن را نمیدانید، همچنین اگر علائم هپاتیت برقآسا را در خود مشاهده كردید، بسرعت خود را به نزدیكترین اورژانس برسانید.
یافتههای آزمایشگاهی در هپاتیتB
در آزمایش خون سطح آمینوترانسفرازهای سرم (AST و)ALT، طی دوره مقدماتی هپاتیت حاد به میزان متغیری بالا میرود. همچنین میزان بیلیروبین سرم افزایش نشان میدهد. هنگامی كه بیلی روبین به حدود mgldl 20 5 رسید، زردی مشاهده میشود. هپاتیتB معمولا با شناسایی آنتیژن سطحی ویروس(HBsAg )در خون تشخیص داده میشود. در مواردی كه مقدارHBsAg بسیار كم باشد، تشخیص بیماری براساس وجودantiHBC نوعIgM است. آنتیژن دیگری كه در افراد مبتلا به هپاتیتB ارزش دارد،HBeAg است. كاربرد اصلی این شاخص، تعیین عفونت نسبی است. از آزمایشهای دیگری كه در افراد مبتلا به هپاتیتB انجام میشود، میتوان به آزمایش ادرار و تصویربرداری از كبد به روش سونوگرافی یا سیتیاسكن نام برد. همچنین ممكن است در بعضی از بیماران برای مشاهده آسیب كبدی یا پیشرفت درمان نیاز به نمونهبرداری از كبد باشد.
درمان و اقدامات لازم
بالغینی كه قبلا سالم بودهاند و در حال حاضر دچار هپاتیتB حاد شدهاند، نیازی به درمان ضدویروسی ندارند و خود به خود بهبود مییابند. رعایت نكات زیر به بهبود بیماری كمك میكند و احتمال مزمن شدن را كاهش میدهد: نوشیدن مایعات فراوان، اجتناب از مصرف الكل و مصرف مواد غذایی كافی. همچنین پیش از مصرف هر گونه دارویی با پزشك خود مشورت كنید، زیرا مصرف بعضی از داروها در این دوره باعث افزایش آسیب به كبد میشود.
موارد ابتلا به هپاتیت مزمنB هرچند نادر است، ولی برای درمان باید به پزشك مراجعه كرد تا در صورت صلاحدید وی درمان آغاز شود. معمولا در هپاتیت مزمنB هنگامی دارودرمانی آغاز میشود كه عملكرد كبد در حال افت كردن باشد و میزان ویروس در حال افزایش. فاصله میان تشخیص و آغاز دارودرمانی از یك تا چند سال متغیر است و حتی گاهی نیاز به دارودرمانی نیست.
داروهای مورد استفاده در هپاتیتB از نوع داروهای ضدویروسی هستند كه موجب كاهش یا توقف همانندسازی ویروس در بدن میشوند و فرصتی را برای كبد فراهم میكنند تا خود را بازسازی كند. اینترفرون سالهاست به عنوان داروی مورد استفاده در درمان هپاتیت مزمن مورد استفاده قرار میگیرد.
هپاتیتB در ایران
در حال حاضر هپاتیتB یكی از مشكلات عمده سلامت در ایران به شمار میآید و لازم است در بخش سلامت اقداماتی كافی برای افزایش آگاهی افراد، ارتقای سطح بهداشت فردی و اجتماعی و آموزش به گروههای پرخطر انجام پذیرد. حدودا یك میلیون و 200 هزار نفر در كشور به هپاتیتB وC آلودهاند. البته آمارهای غیررسمی میگویند حدود 2 میلیون نفر در كشور به ویروس هپاتیتB آلودهاند. سالانه نزدیك به 10 هزار نفر آلوده به هپاتیتB وC در كشور گزارش میشوند. البته پس از ادغام برنامه واكسیناسیون هپاتیتB در نوزادان و برنامه كشوری درخصوص كنترل هپاتیت B ، ایران به موفقیتهایی رسیده است؛ به گونهای كه میزان هپاتیتB در كشور كنترل شده است. از سال 72 به بعد تمام نوزادان متولد شده در ایران در بدو تولد واكسن هپاتیتB را دریافت میكنند و متولدان 68 تا 72 نیز هر ساله در برنامه واكسیناسیون كشوری واكسینه میشوند.
امكان پیشگیری از هپاتیت
برای پیشگیری از این بیماری باید پیش از برخورد با ویروس فرد را واكسینه كرد. واكسیناسیون هپاتیتB با 3 تزریق عضلانی روی بازو در محل عضله دلتوئید در ماههای صفر، یك و شش انجام میشود. افرادی كه در معرض خطر هپاتیتB هستند و باید واكسینه شوند، عبارتند از: كارمندان بهداشتی كه با خون در تماسند، كارمندان و بیماران بخش همودیالیز، كارمندان و ساكنان آسایشگاههای معلولین، مردان همجنسباز، افراد بیبندوبار جنسی، معتادان به داروهای تزریقی، هموفیلها، افرادی كه در تماس نزدیك یا جنسی با افراد مبتلا به هپاتیت هستند، ساكنان نواحی آندمیك و كسانی كه به طور مداوم به مناطق آندمیك سفر میكنند. باید دانست واكسیناسیون هپاتیتB در دوران حاملگی ممنوع نیست و مانعی ندارد. در كسانی كه واكسینه نشدهاند و با ویروس هپاتیت B تماس داشتهاند، باید پیشگیری بعد از تماس با تركیبی از ایمونوگلوبولین هپاتیتB و واكسن هپاتیتB صورت گیرد.
به نوزادانی كه از مادران مبتلا به هپاتیت به دنیا آمدهاند، بلافاصله بعد از تولد یك روز ایمونوگلوبولین هپاتیتB در عضله ران تزریق میشود و بعد 3 تزریق واكسن هپاتیتB طبق برنامه انجام میگردد كه اولین واكسن ظرف 12 ساعت اول بعد از تولد است.
اشخاصی كه از طریق تلقیح پوستی یا مخاطی، خون یا سایر مایعات محتوی ویروس را دریافت كردهاند (فرو رفتن سر سوزن، بلع مواد و...) باید یك دوز ایمونوگلوبولین هپاتیتB عضلانی بلافاصله بعد از تماس دریافت كنند، سپس دوره كامل واكسیناسیون طی هفته اول شروع میشود. افرادی كه با مبتلایان به هپاتیت حاد B تماس جنسی داشتهاند، باید یك دوز ایمونوگلوبولین هپاتیتB عضلانی ظرف 14 روز بعد از تماس دریافت كنند و سپس دوره كامل واكسیناسیون انجام شود.
مدت مصونیت با واكسن هپاتیتB دقیقا مشخص نیست ولی در افرادی كه سیستم ایمنی مناسبی دارند در 90 80 درصد موارد به مدت 5 سال است. هماكنون ایمنسازی یادآور در موارد زیر توصیه نمیشود: اشخاصی كه ضعف سیستم ایمنی دارند و افرادی كه ایمنی سالم دارند، ولی مدام در معرض تلقیح پوستی و مخاطی آنتیژن ویروسی قرار دارند.
در بیماران همودیالیزی بعد از واكسیناسیون باید هر ساله سطحanti HBS اندازهگیری شود و اگر زیر/m lmIu10 بود باید ایمنسازی یادآور انجام شود.
برنامه واكسیناسیون كشوری
طرح كشوری واكسیناسیون هپاتیتB برای متولدان 1370 از تاریخ 1/11/87 لغایت 10/11/87 در تمام مراكز بهداشتی درمانی شهری و روستایی، پایگاههای بهداشتی و خانههای بهداشت انجام شده است. البته متولدان سالهای 68 و 69 كه قبلا واكسیناسیون انجام ندادهاند نیز در این برنامه شركت داده میشوند. واكسیناسیون هپاتیتB در 3 مرحله انجام میشود كه مرحله نخست آن از اول بهمن شروع و به انجام رسیده است. مرحله دوم آن از اول اسفند و مرحله سوم نیز از اول مرداد 88 آغاز میشود. این واكسن عارضهای ندارد و انجام آن برای همه افراد توصیه میشود. كسانی كه واكسینه میشوند، در معرض این بیماری نخواهند بود و در مقابل این بیماری ایمن خواهند شد. بدیهی است این واكسن افراد را در مقابل هپاتیتB ایمن میكند و فرد نسبت به سایر انواع هپاتیت ایمن نخواهند شد.